TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO PSORIASIS

El tratamiento de la psoriasis se centra en el control de los síntomas y la prevención de las infecciones secundarias de la piel.

No existe ningún tratamiento que permita la curación de la psoriasis, pero no obstante se usará una u otra medida terapéutica en función del grado y severidad del trastorno.

La psoriasis que cubre toda o la mayor parte del cuerpo es una situación de emergencia que requiere hospitalización. El cuerpo pierde grandes cantidades de líquido y es susceptible a infecciones secundarias severas que se pueden volver sistémicas, comprometer órganos internos e incluso progresar hacia un shock séptico y la muerte.

En este caso se utilizan analgésicos, sedantes, líquidos intravenosos, antibióticos, etc. según sea cada uno de los síntomas que vayan presentándose.

No obstante, la mayoría de los casos que se encuentran en la práctica clínica son leves, sin requerir hospitalización, o constituir una emergencia. En estos casos se utilizan medicamentos tópicos (aplicados en la piel) que pueden ser:

• Cremas o ungüentos con corticosteroides, que es lo más usado.

• Cremas y ungüentos que contengan sustancias relacionadas con la vitamina D (calcipotriol) o retinoides tópicos (tazaroteno), que posee una eficacia similar a las cremas anteriores, y que se emplean sobre todo en la forma en placas de la psoriasis.

• Champús contra la caspa.

• Emolientes y queratolíticos, cremas usadas para remover la descamación (generalmente ácido salicílico o ácido láctico).

• Champús o ungüentos que contengan alquitrán de hulla o antralina.

• Antibióticos tópicos, donde se sospeche una infección por estreptococos

En algunos casos, se pueden administrar medicamentos orales, como los retinoides (etretinato o el acitretin), o las drogas que inhiben la inflamación (inmunosupresores como metotrexato o ciclosporina).

Estos medicamentos generalmente se prescriben en los casos más graves, cuando resulta afectada una gran cantidad de la superficie corporal o cuando el tratamiento tópico no ha sido eficaz. Dichos medicamentos también se prescriben cuando la psoriasis está acompañada de artritis.

Otros tratamientos pueden abarcar exposiciones cortas y controladas a la luz ultravioleta (fototerapia). En algunos casos, se sensibiliza primero la piel para la luz ultravioleta, aplicando un ungüento a base de alquitrán de hulla o administrando psoralenos orales (un medicamento especial con material vegetal incluido).

Para los pacientes que sufren una forma severa de la enfermedad, pueden estar indicados medicamentos denominados biológicos, los cuales son proteínas que se tienen que inyectar en lugar de tomarse por vía oral. Estos medicamentos se dirigen a la causa de la psoriasis, interfiriendo con la respuesta inflamatoria del cuerpo. Algunos de ellos son: Alefacept (Amevive), efalizumab (Raptiva), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade), adalimumab ( Humira), etc., que son medicamentos muy costosos y pueden causar efectos secundarios, por lo que no se usan como terapia de primera línea, sino que se suelen utilizar cuando otros tratamientos no han funcionado.

Usualmente están contraindicados los corticoides orales por poder ocasionar efecto rebote al suspenderlos y/o desencadenar un brote pustuloso, aunque a veces en los casos severos y con riesgo vital se emplean.

Por último, se debe conservar una buena higiene de la piel para prevenir infecciones secundarias, por lo que se recomienda bañarse o ducharse diariamente. Igualmente, se debe evitar frotarse en forma áspera, ya que podría irritar la piel y causar nuevos brotes de la enfermedad. Además los baños de harina de avena pueden actuar como calmante y ayudar a desprender las escamas. 

TRATAMIENTO PSORIASIS

Hay muchas cremas, ungüentos, lociones y pastillas disponibles para el tratamiento de la psoriasis. Algunos pacientes requieren solamente tratamientos con productos que se venden libremente y aún algunos no requieren de tratamientos durante las épocas de recaídas.

Cerca de una tercera parte de loa pacientes con psoriasis, sin embrago, no responden a los remedios de venta libre y cambios de modo de vida y requieren tratamientos agresivos. En algunos casos los tratamientos se requieren de por vida.

Opciones de Tratamiento de la Psoriasis

En general, las siguientes opciones de tratamientos se utilizan para controlar la psoriasis en orden de menor a mayor potencia:

• Medicamentos tópicos. Incluye lociones, ungúentos, cremas y champús. Estos medicamnetos pueden ser útiles en las formas de psoriasis suaves o moderadas. Estas medicinas tópicas raramente producen la limpieza completa.

• Fototerapia. Incluye tratamientos con radiaciones de ondas de luz utilizando luz ultravioleta de banda ancha y banda angosta B (UVB) o psoralen con luz ultravioleta A (PUVA). Esta terapia es efectiva para psoriasis moderada o severa. Las fototerapias son más efectivas que las drogas y tiene menos efectos secundarios que la mayoría de los agentes sistémicos. En un análisis comparando de un número de tratamientos de psoriasis, la fototerapia avanzada de banda angosta mostró la más alta tasa de remisión en un 86% de pacientes.

• Agentes de amplio espectro (Sistémicos). Este tratamiento emplea varias píldoras que afectan el sistema complete del cuerpo, no solamente la piel. Estos agentes tienen efectos colaterales significativos y son generalmente reservados para psoriasis de tipo severa

Terapia Rotacional para el Tratamiento de la Psoriasis

En casos severos crónicos, un medico puede recomendar la terapia rotacional. En este enfoque los tratamientos para la psoriasis se rotan. El objetivo es prevenir severos efectos colaterales o de tolerancia del uso prolongado de un solo agente. Un ejemplo de un programa rotacional puede ser el siguiente:

• Se administra fototerapia por un periodo de dos años y luego se para el tratamiento.

• Una o dos drogas poderosas de amplio espectro por un periodo de uno o dos años y después se suprimen.

• Se empieza nuevamente con el tratamiento de fototerapia y el ciclo se repite.

Terapias Combinadas para el Tratamiento de la Psoriasis

La combinación de píldoras, cremas y ungüentos y fototerapia se está usando cada vez más en lugar de un solo agente. La combinación de agentes orales es particularmente útil desde que las dosis de cada uno se puede reducir, reduciendo el riesgo de efectos colaterales severos. Miles de combinaciones son posibles y el médico y paciente deben discutir el más apropiado para las necesidades individuales.

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MEDICAMENTOS TOPICOS

Los medicamentos tópicos son aquellos aplicados solamente en la superficie de la piel. Vienen en la forma siguiente:

• Ungüentos • Gels • Soluciones • Cremas • Sprays • Espuma • Lociones • Champú • Cintas oclusivas

En general, los tratamientos tópicos son la primera línea para la psoriasis suave o moderada, pero también se pueden usar solas o en combinación con tratamientos más poderosos en los casos de psoriasis moderada a severa

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MEDICAMENTOS TOPICOS

1) CORTICOIDES TOPICOS

Beneficios.
Los tratamientos con corticoides tópicos son la principal corriente de los tratamientos de psoriasis en los Estados Unidos y son efectivos en muchos pacientes. Tienen múltiples beneficios incluyendo los siguientes:

• Reducen la inflamación

• Inhiben la proliferación celular

• Alivian la rasquiña (Algunas veces la rasquiña puede ser un efecto colateral de la droga en si misma )

Las diferentes marcas difieren en potencia y pueden estar disponibles en varias formulaciones, incluyendo lociones, soluciones, cremas, cremas emolientes, ungüentos, gels, sprays o cintas. La preparación de espumas cumplen las especificaciones más fácilmente. Las inyecciones de ciertos esteroides como la triamcinolone pueden ayudar en el tratamiento de las uñas en los pacientes con psoriasis.

Ellos están disponibles en un amplio rango de potencias generalmente recetados como sigue:

• Los menos potentes se deben usar en la psoriasis suave o moderada.

• Los agentes más potentes son indicados para los casos más severos.

Efectos colaterales.

Entre más poderosa la droga, mayor efectividad tiene. Pero también tiene un mayor riesgo de producir severos efectos colaterales. Se incluyen los siguientes:

• Quemazón

• Irritación

• Resequedad

• Acné

• Adelgazamiento de la piel que puede volverse lustrosa, frágil y se puede cortar fácilmente.

• Vasos sanguíneos dilatados.

• Pérdida del color de la piel.


Pérdida de efectividad

En muchos casos, los pacientes se vuelven tolerantes a los efectos de las drogas y ellas pierden la efectividad. Algunos expertos recomiendan usar la terapia de forma intermitente (llamada terapia de fin de semana o terapia de pulso) que involucra la aplicación de una agente tópico de alta potencia por tres días completos cada semana. En un estudio, el tratamiento intermitente mantuvo la mejoría por seis meses en un 60% de pacientes.

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MEDICAMENTOS TOPICOS (CONTINUACION)

2) ALQUITRAN DE HULLA Y PSORIASIS

Las preparaciones de alquitrán de hulla se han utilizado por más de cien años, aunque su uso ha declinado con la introducción de los análogos tópicos de la vitamina D3.

El alquitrán de hulla crudo inhibe las enzimas que contribuyen a la psoriasis y ayudan a prevenir la proliferación celular. El alquitrán de hulla es frecuentemente utilizado en combinación con otras drogas y con la fototerapia UVB.

Efectos colaterales.

Las Preparaciones de alquitran de hulla tienen los siguientes inconvenientes:

• Las preparaciones pueden causar sensibilidad a la luz solar aumentando el riesgo de quemaduras hasta 24 horas después de su uso.

• Tienen un olor muy fuerte.

• Pueden manchar la ropa.

• Pueden irritar la piel.

• Si se ingiere puede ser mortal

3) Antralina y Psoriasis

La Antralina reduce la proliferación de la reproducción de las células de la piel y puede producir la remisión de los síntomas por al menos seis meses. Se recomienda solamente para psoriasis crónica o inactiva, no para erupciones agudas o inflamadas.

Efectos colaterales.

Como con el alquitrán de hulla, su uso ha declinado con la introducción de los análogos de la vitamina D tópica. Es particularmente útil para la psoriasis del cuero cabelludo y es menos propensa a manchar como lo es la propia antralina.

• Irritación de la piel y quemazón. La antralina no se debe usar en la cara. Las personas con piel delgada deben generalmente evitar el uso.

• Mancha marrón. Formas antiguas de antralina como Dritocreme, pueden manchar el cabello, ropa, plásticos y otros productos de la casa.

• Aunque las preparaciones tópicas no afectan areas fuera de la piel, las personas con problemas del riñón deben utilizar la antralina con precaución.

La antralina se debe aplicar solamente en las placas de psoriasis. Las personas deben usar guantes desechables para evitar las manchas en las manos. Las áreas pueden generalmente protegerse con ropa. Frotar la crema bien y eliminar los excesos. Lavar la piel solamente con agua templada sin jabón. El uso de agua caliente puede disparar la acción de manchar. Una técnica llamada terapia de contacto corto con antralina (SCTA), también llamada terapia de un minuto, es útil para áreas locales de psoriasis. En tales casos, la antralina se aplica por solamente diez minutos y hasta una hora.

4) Análogos tópicos de la vitamina D3 y Psoriasis

• Parece que ayuda en el bloqueo de la proliferación de las células de la piel.

• Mejora la madurez de los keratinocitos (las células de la piel atrofiadas en la psoriasis).

• Tiene propiedades anti-inflamatorias. Es al menos tan efectivo como los corticoides de potencia moderada, la antralina de contacto corto y el alquitrán de hulla en el mejoramiento de la psoriasis moderada. A diferencia de los esteroides, los pacientes no desarrollan el adelgazamiento de la piel o tolerancia a la droga.

Efectos colaterales.

Incluyen los siguientes:

• El Calcipotriene causa irritación de la piel en cerca del 20% de los pacientes particularmente en la cara y en los pliegues de la piel. De hecho, produce mayor irritación de la piel que los más potentes corticoides. Diluyendo la droga con petrolatum o aplicando corticoides tópicos a las áreas sensitivas pueden prevenir estos problemas.

• Aunque la droga parece ser segura y efectiva en niños, hay alguna preocupación que puede bajar los niveles de vitamina D y podría afectar el crecimiento de los huesos. Se requieren de más estudios para comprobar este efecto.

• Hay algunos reportes de hipercalcemia (niveles excesivos de calcio en la sangre) en algunas personas que lo han aplicado en grandes áreas.

 

5) Retinoides tópicos y Psoriasis

Los retinoides son derivados de la vitamina A y se están usando para varios desórdenes de la piel. Tazarotene (Tazorac) es el primer retinoide tópico que se ha encontrado efectivo en el tratamiento de la psoriasis suave a moderada. Está disponible en la forma de crema o gel.

Beneficios.

El Tazarotene beneficia el tejido de la piel escogida sin causar los efectos adversos sistémicos de los retinoides orales. A diferencia de otros retinoides, los pacientes no desarrollan el adelgazamiento de la piel o tolerancia a la droga. Solamente una pequeña cantidad es necesaria para cada lesión. Se puede usar en el cuero cabelludo y uñas, pero no se recomienda en las áreas genitales o alrededor de los ojos.

Efectos Secundarios.

El Tazarotene puede causar resequedad e irritación inclusive sobre la piel normal. El uso de un humectante puede reducir la resequedad. A altos niveles necesarios para que sea efectivo en la psoriasis, el tazarotene puede causar severas irritaciones de la piel. Generalmente se usa en combinación con otros tratamientos, para reducir la dosis. Mezclando la droga inicialmente en cantidades iguales con vaselina y luego aumentando la cantidad de tazarotene puede ayudar en las áreas de la piel que se vuelven menos sensitivas. Es de anotar que la piel se puede volver muy roja cuando se está mejorando.

6) Acido Salicílico y Psoriasis

El ácido salicílico tópico (ingrediente activo es la aspirina) es útil en la remoción de escamas de piel muertas y en la activación de otros agentes. No se debe usar en grandes áreas del cuerpo porque puede causar náusea y zumbido en los oídos.

7) Cintas Oclusivas y Psoriasis

Las cintas herméticas (oclusivas) pueden ayudar en el tratamiento de la psoriasis. Las cintas oclusivas son particularmente útiles para cortaduras de psoriasis en las palmas y plantas de los pies. En tales casos las cintas deben colocarse a través de la cortadura hasta que sane. Las cintas oclusivas retienen sudor, lo que ayuda a restaurar la humedad de las capas externas de la piel y prevenir la descamación. También protegen contra la abrasión e irritación.

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OTROS MEDICAMENTOS PARA LA PSORIASIS

Otros tratamientos para la psoriasis pueden ser tomados oralmente o inyectados.
Estas drogas se les llaman sistémicas porque afectan en cuerpo completo. Muchas de las drogas sistémicas para la psoriasis también se usan para enfermedades severas, incluyendo enfermedades autoinmunes, especialmente la artritis reumatoidea y el cáncer.

Casi todas son medicamentos poderosos con efectos colaterales secundarios serios. Estas drogas deben ser usadas solamente para casos severos de incapacidad de psoriasis, que no responden al estilo de vida o terapias menos potentes. Se deben usar en solamente circunstancias extremas en niños.

Metotrexate para tratar la Psoriasis

Es muy efectivo en la psoriasis severa. A pesar de sus efectos adversos, algunos expertos ven el metotrexate como la mejor terapia para la psoriasis de placas generalizada. También puede ser efectivo para algunos pacientes con otras formas de psoriasis severas, incluyendo artritis psoriásica, psoriasis eritrodérmica generalizada y psoriasis pustular. El metotrexate puede ser efectivo en niños, pero se requiere de investigaciones mas seguras.

Tiene las siguientes propiedades benéficas:

• Interfiere con la reproducción de las células.

• Tiene propiedades anti-inflamatorias.

• Es uno de los pocos agents sistémicos que se han probado útil en la artritis psoriásica.

Es importante anotar, que la dosis recomendada se tome semanalmente, no diariamente. Intoxicaciones fatales se han reportado en personas que por error lo han tomado diariamente.

Efectos secundarios. Los efectos comunes del metotrexate son náusea, vómito, salpullido, pérdida del cabello, dolor de cabeza y úlceras en la boca. Muchos de estos efectos colaterales como también la anemia, una complicación más seria, se debe a la deficiencia de ácido fólico. Se recomienda que los pacientes le recuerden a los médicos acerca de los suplementos (la dosis recomendada de ácido fólico es de 1 a 5 mg por día). Los pacientes que presentan náuseas severas pueden optar por las inyecciones, que son efectivas y menos costosas que los agentes orales.

Retinoides orales para tratar la Psoriasis

Los retinoides orales son derivados de la vitamina A. Aquellos usados para psoriasis incluyen acitretin (Soriatane) e isotretinoin (Accutane). Acitretin es el retinoide preferido y puede ser dramáticamente efectivo para la psoriasis severa, particularmente en las variaciones pustular o eritrodérmica. Cuando se usa solo, es menos efectivo en las formas comunes como psoriasis gutate o de placas. Sin embargo, la combinación con fototerapia PUVA puede mejorar marcadamente la respuesta en estos pacientes.

Ciclosporine para tratar la Psoriasis

El ciclosporine (Neoral, Sandimmune, SangCya) bloquea ciertos factores inmunes y puede ser efectivo para todas las formas de psoriasis. El neoral es la preparación que se utiliza más frecuentemente para la psoriasis y limpia la psoriasis en un 60-91% de los pacientes en un término de 12 semanas. El ciclosporine tiene efectos secundarios significantes si se usa por un largo tiempo, notablemente problemas de riñón y cáncer de la piel. Se debe reservar para pacientes que no responden a la fototerapia o agentes sistémicos menos potentes, como el metotrexate o el acitretin.

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FOTOTERAPIA Y PSORIASIS

La fototerapia significa tratamientos con luz.

Cuando la luz penetra las capas superiores de la piel, la radiación ultravioleta bombardea el material genético, el DNA, las células internas de la piel y las maltrata. Esta acción puede producir arrugas, envejecimiento de la piel y cáncer de piel. Sin embrago, el mismo efecto dañino, puede destruir las células de la piel que forman las placas de psoriasis.

La fototerapia para la psoriasis se puede administrar como UVA en combinación con otros medicamentos  o como variaciones de radiación UVB con o sin medicamentos. No todos son candidatos a este tratamiento. Por ejemplo, puede ser no apropiado para pacientes que deben evitar la luz solar o aquellos con psoriasis muy severa.

TERAPIA UBV Y PSORIASIS

La luz ultravioleta B (UVB) es una de los principales componentes de la luz solar y es la principal causa de las quemaduras. Generalmente afecta las capas externas de la piel. La radiación UVB reduce las ab-normalidades del crecimiento rápido de las células de la piel que ocurre con la psoriasis.
Los tratamientos comunes que usan esta radiación se componen de exposiciones a una fuente de luz por periodos de tiempo a intervalos regulares. Los tratamientos se pueden llevar a cabo en el hogar. Otra opción reciente es el láser excimer que emite una longitud de onda precisa en las áreas localizadas. Existen los siguientes los de tratamientos:

• UVB Banda Ancha. Este ha sido el tratamiento regular de fototerapia en los Estados Unidos. La radiación se emite entre 290 a 350 nm. Se puede administrar con o sin ayuda de medicamentos. No es tan potente como los tratamientos que usan la UVB de Banda Angosta o PUVA y no es útil para la psoriasis crónica.
• UVB Banda Angosta (UVB NB). Es más segura que las otras formas de UVB y algunos expertos creen que debe ser la primera opción para los pacientes con psoriasis de placas crónica. La UVB NB se usa sin medicamentos y es muy potente. Los efectos secundarios, si los hay, no se conocen bien. La radiación es entre 310 y 312 nm, que es teóricamente, el componente terapéutico de más beneficio y el menos dañino.
• El Láse Excimer. Se ha probado ser más  efectivo en áreas localizadas de psoriasis. La radiación es precisa a una longitud de onda de 308 nm.

RADIACION A ULTRAVIOLETA (PUVA)

La luz ultravioleta A (UVA) es otra de las principales partes de la luz solar. El tratamiento que utiliza UVA requiere un medicamento sensibilizador, generalmente psoralen, en combinación para que sea efectiva. Por ello el tratamiento se le llama PUVA. Este enfoque es muy potente y es efectivo en un 85% de pacientes. Sin embargo, la luz PUVA posee un mayor riesgo que la luz UVB de que los pacientes adquieran cáncer de piel.
Los tratamientos con PUVA causan inflamación ponen la piel roja que se desarrolla en 2 o 3 días después del tratamiento. Tal daño inhibe la proliferación de células de la piel y reduce la formación de placas de psoriasis. La PUVA emplea una combinación de una droga psoralen y radiación con luz ultravioleta A (UVA).
Se debe evitar el tratamiento con PUVA si se está tomando drogas o tienen condiciones que les causen sensibilidades a la luz. Se debe tener medidas protectivas antes, durante y después del tratamiento.
Se requiere de un promedio de 25 sesiones para conseguir el efecto total, pero en este periodo la intensidad del tratamiento varía.

• Si no hay respuesta después de 10 sesiones el médico puede aumentar la energía UVA.  
• Si no hay respuesta después de 15 sesiones, la dosis de psoralen se debe aumentar.  
• Si el paciente no mejora o empeora después de los cambios, el tratamiento se debe parar temporalmente. Es posible que el tratamiento esté causando una respuesta tóxica y frecuentemente, la condición mejora gradualmente en las siguientes 2 semanas.
• Si la piel no mejora, el tratamiento se puede considerar que falló. Si la piel mejora durante este periodo de receso, el tratamiento se puede reiniciar.

Fase de mantenimiento.  Una vez que la psoriasis ha mejorado en un 95%, el paciente se debe colocar en un plan de mantenimiento. Frecuentemente se requiere de 1 o 2 tratamientos mensuales, pero algunas personas pueden requerir  más sesiones. A medida que el mantenimiento continúa y el intervalo entre sesiones se alarga, los pacientes se pueden volver más susceptibles al bronceado o quemaduras. Se debe reducir la exposición a la luz solar natural durante este tiempo.
Tasa de éxito.  Cerca del 90% de los pacientes adquieren una mejoría marcada o remisión total de los síntomas con 20 a 30 sesiones.

Medidas protectivas en la terapia PUVA

Los efectos colaterales de la radiación PUVA pueden ser severos y se requieren medidas protectivas antes, durante y después del tratamiento.
Medidas protectivas antes del tratamiento. Los pacientes deben evitar la exposición prolongada a la luz solar 24 horas antes de que empieza el tratamiento oral.
Medidas protectivas durante el tratamiento. Durante la terapia los pacientes deben tomar las siguientes precauciones:

• Deben colocarse anteojos especialmente diseñados para proteger los ojos de la radiación UVA.  
• Las áreas sensitivas como los genitales, abdomen y senos se deben cubrir hasta que se broncean las áreas expuestas después de un tercio del periodo del tratamiento. PUVA se asocia con un mayor riesgo de cáncer en los genitales de los hombre y por ello se deben cubrir en el proceso.